Mutuelle santé : quelles sont les garanties proposées ?

Mutuelle santé : quelles sont les garanties proposées ?

Une mutuelle santé vous permet de bénéficier d’un remboursement partiel ou total des frais médicaux exclus par la Sécurité sociale. Elle prend en charge le ticket modérateur, déduit de la participation forfaitaire de 1 euro si elle s’applique dans votre cas. À travers cet article, nous vous expliquons les différentes garanties offertes par cette complémentaire santé.

Mutuelle santé : la garantie « consultations médicales »

La garantie « consultations médicales » vous donne accès aux remboursements complémentaires des honoraires des médecins. Sachez que le montant de la consultation des professionnels de santé dépend de leur catégorie et de leur secteur. Vous pouvez notamment consulter :

  • un médecin conventionné (secteur 1) appliquant le tarif de convention ;
  • un médecin à honoraires libres (secteur 2) ;
  • un médecin conventionné membre de l’Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée).

Le taux de remboursement des consultations médicales de la Sécurité sociale est de 70 %. Ainsi, il est recommandé de souscrire une mutuelle santé pour prendre en charge le ticket modérateur de 30 % et, dans certains cas, les dépassements honoraires. La participation forfaitaire reste cependant à votre charge.

La garantie santé dentaire

Les remboursements des actes dentaires par le régime de base sont à hauteur de 70 % des tarifs de base spécifiques. Ces actes comprennent les consultations chez un dentiste ou un chirurgien-dentiste, les soins dentaires, les prothèses dentaires et les traitements d’orthodontie. Grâce à la garantie « dentaire », une mutuelle santé peut rembourser le ticket modérateur, ainsi que les dépassements d’honoraires et les actes non remboursables.

Notons que le régime de base n’applique aucun tarif de base aux prothèses dentaires. Il fixe tout de même des bases de remboursement qui sont parfois au-dessous du coût réel. C’est pourquoi certaines mutuelles santé proposent une prise en charge jusqu’à 300 ou 400 % (voire plus) de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

La garantie santé optique

Pour traiter ou corriger un problème de vue, vous pouvez rencontrer trois différentes sortes de professionnels de santé, à savoir un ophtalmologue, un opticien et un orthoptiste. Le régime de base accorde des remboursements pour les consultations, les séances d’orthoptie, les lunettes et les lentilles. Toutefois, le niveau de ces remboursements est relativement faible.

Il est recommandé de souscrire une mutuelle santé proposant une bonne garantie optique afin d’alléger vos dépenses de santé. Notez que les mutuelles peuvent présenter des prises en charge sous la forme d’un forfait, d’un pourcentage du tarif conventionné ou d’un pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

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La garantie « frais d’hospitalisation » par votre mutuelle santé

Le régime de base prend en charge 80 % des frais d’hospitalisation des assurés. Si vous avez une mutuelle santé, celle-ci rembourse le ticket modérateur de 20 %. Elle pourrait aussi vous restituer partiellement ou entièrement certains frais non remboursés par la Sécurité sociale, en l’occurrence :

  • le forfait hospitalier ;
  • les suppléments liés au confort personnel ;
  • les dépassements d’honoraires.

Ce forfait hospitalier s’élève à 20 euros par jour selon un arrêté ministériel.

Remboursement des médicaments par votre mutuelle

Vous pouvez consulter en ligne la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Afin de bénéficier des remboursements du régime de base, vous devez avoir une ordonnance prescrite par un professionnel de santé.

La Sécurité sociale propose quatre taux de remboursement selon les catégories de médicaments (100 %, 65 %, 30 % et 15 %). Une mutuelle santé assure la prise en charge du ticket modérateur s’il y en a. Notons aussi que la participation forfaitaire est fixée à 0,50 euro par boîte de médicament.

La garantie santé « prestations d’auxiliaires médicaux »

Le taux de remboursement des prestations d’auxiliaires médicaux par le régime de base est de 60 %. Le ticket modérateur de 40 % et les éventuels dépassements sont à la charge de la mutuelle santé, selon le niveau de la garantie souscrite.

Les auxiliaires médicaux sont les infirmières, les orthoptistes, les pédicures-podologues, les orthophonistes et les masseurs-kinésithérapeutes. Ils peuvent prodiguer des soins au cabinet du praticien, au domicile du patient, en dispensaire, en centre de soins ou à l’hôpital (consultation externe).

Mutuelle santé : la garantie « analyses et examens médicaux »

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale varie de 60 à 100 %, selon le type d’examen ou d’acte médical effectué. Une mutuelle santé rembourse le ticket modérateur déduit de la participation forfaitaire de 1 euro.

Notons que les dépassements d’honoraires sont presque inexistants dans ce type d’acte médical. Certains examens médicaux ne sont pas pris en charge par le régime de base. Dans ce cas, la complémentaire santé pourrait proposer un remboursement total ou partiel de ces frais.

L’importance d’une mutuelle santé

Grâce à une mutuelle santé, vous pouvez profiter des remboursements des frais médicaux venant compléter ceux de la Sécurité sociale. Face à la multiplicité des offres de mutuelle sur le marché, il est astucieux d’utiliser un comparateur pour trouver le meilleur contrat. Ce dernier devra offrir aux adhérents un niveau de garanties optimal.

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